購重疾險后患病理賠遭拒 法院：保險公司應履行理賠義務

福建法治報——海峽法治在線9月3日訊 買保險就是為了在遇到一些風險的時候，能減輕經濟壓力。日前，平潭的田先生家中恰遇不幸，突然想起此前買過一份保險可以減輕經濟負擔，誰料在申請理賠的時候卻遇到難題。這是怎么回事?近日，平潭法院辦理了一起保險公司與投保人的理賠糾紛案件。

2017年3月30日，田先生在某保險公司為女兒田小美(化名)投保了一份重大疾病保險，保額30萬元，保障至25歲，保險公司于2017年4月1日將保險合同交付給田先生。

不幸的是，2020年10月初，田先生的女兒田小美被上海復旦大學附屬兒科醫院診斷為“縱膈腫瘤”，并要求住院進行手術治療。住院治療期間，田先生想起之前為孩子購買的重大疾病保險，于是便向保險公司申請理賠，要求保險公司支付保險理賠款少兒福重疾尊(1201)保額30萬元及重大疾病陪護保險金6萬元。誰知，保險公司以“被保險人復效前存在影響保險合同承保的異常健康狀況，而投保人在保單復效時未如實告知，嚴重影響了本公司的承保決定”為由拒絕理賠。田先生不解，多次溝通無果，于是便把保險公司告到了法院。

保險公司稱，投保人田先生在保單復效時，明知田小美身體異常的情況，還故意不履行如實告知義務申請保險合同復效，保險公司有權解除保險合同，對于保險合同解除前發生的保險事故，亦不承擔賠償或者給付保險金的責任。

田先生稱，保單復效時孩子并沒有患病，不存在故意隱瞞。購買案涉保險后連續繳費一年，后因經濟狀況不佳，于2018年5月中斷繳費。2020年4月3日，田先生在經濟條件轉好后，想要恢復保險合同，在詢問被告保險公司相關工作人員后便辦理了補繳手續，補繳費用后顯示保單正常有效。

平潭法院法官了解后，考慮到孩子身患疾病急需用錢的情況，耐心地作了保險公司的思想工作，雖然當天雙方并沒能達成一致意見，但在調解第二日有了轉機，承辦法官接到保險公司電話，保險公司表示同意理賠。最后，在法官的主持下，雙方達成了調解協議，由保險公司二十個工作日內向田小美一次性支付理賠款25萬元，雙方合同終止。

法官說法

對于保險單是否成功復效的問題，根據《中華人民共和國保險法》第三十七條規定，合同效力中止后兩年內，經保險人與投保人協商并達成協議，在投保人補交保險費后，合同效力恢復。本案中，田先生于2018年5月中斷繳費，2020年4月3日辦理補繳手續。故自田先生于2020年4月3日與保險公司協商并補繳保險費之日起，案涉合同效力已恢復，當發生合同約定的理賠條件時，保險公司應當履行理賠的義務。

對于保險公司是否有權拒賠的問題，法院認為，田小美于2020年10月被診斷為“縱膈腫瘤”，該時間在保險期間內。從證據看，保險公司無證據證明田小美在保險單復效前已患病，且田先生存在刻意隱瞞的情況，因此，保險公司的抗辯主張缺乏依據，應對田小美承擔理賠義務。

那么，問題來了————

1、保險失效后還能復效嗎?復效后多久生效?如何辦理復效?

復效的意義就是基于投保人能夠有機會恢復自己已經失效的保單。保單失效后兩年內，投保人可以申請保單復效，超過兩年未申請復效，保單將永久失效。在保單復效有效期內，投保人攜帶保單、身份證件等資料向保險公司提出申請，并補繳所欠的保險費及利息。在投保人補交費后，合同效力自動恢復或經投保人申請，保險人同意后恢復保單效力。

2、保險復效也有觀察期或免責期?

在人身保險合同中，繳納保費是投保人的義務，投保人應按時積極履行。雖然在一定條件下，保險合同可以恢復效力，但需要重新進行健康告知，并重新計算等待期，若存在故意隱瞞或在合同中雙方約定了復效免責期或觀察期的，在此期間內患病的，保險公司可以拒絕賠付保險金。

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法條鏈接

《中華人民共和國保險法》

第十六條 訂立保險合同，保險人就保險標的或者被保險人的有關情況提出詢問的，投保人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規定的如實告知義務，足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率的，保險人有權解除合同。

前款規定的合同解除權，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務，對保險事故的發生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發生的保險事故，不承擔賠償或者給付保險金的責任，但應當退還保險費。

保險人在合同訂立時已經知道投保人未如實告知的情況的，保險人不得解除合同;發生保險事故的，保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。

保險事故是指保險合同約定的保險責任范圍內的事故。

(本報記者 陳菁 通訊員 施麗蓉)