莆田市涵江區(qū)檢察院“三鏈融合”堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞

莆田市涵江區(qū)檢察院“三鏈融合”堵塞醫(yī)?；鸨O(jiān)管漏洞——

護(hù)好百姓“救命錢(qián)”

醫(yī)療保障基金是群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，其安全運(yùn)行關(guān)乎民生福祉和社會(huì)穩(wěn)定。

莆田市涵江區(qū)檢察院在辦理一起涉醫(yī)療保障基金案件中發(fā)現(xiàn)，涉案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)變?cè)煸\療患者醫(yī)學(xué)檢測(cè)報(bào)告等方式騙取國(guó)家醫(yī)療保障基金支出，另存在串換醫(yī)用耗材、重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為。為此，該院創(chuàng)新構(gòu)建“數(shù)字鏈挖潛、協(xié)同鏈斷根、共治鏈筑基”的“三鏈融合”治理模式，針對(duì)性制發(fā)檢察建議2份，堵塞醫(yī)療保障基金監(jiān)管漏洞，推動(dòng)追回違規(guī)資金。

檢察干警與辦案民警討論案情（黃楓 攝）

數(shù)字鏈挖潛

精準(zhǔn)指控

“醫(yī)療保障基金監(jiān)管業(yè)務(wù)涵蓋病種分值、年度考核系數(shù)等眾多專(zhuān)業(yè)概念，涉及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院清算金額、醫(yī)保內(nèi)金額、符合范圍金額、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)數(shù)額等眾多數(shù)據(jù)，給刑事案件審查工作帶來(lái)諸多考驗(yàn)?！鞭k理這起涉醫(yī)療保障基金案的檢察官告訴記者。

為此，承辦檢察官認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《莆田市基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理暫行辦法》等，深入了解醫(yī)療保障基金政策。承辦檢察官通過(guò)深化數(shù)據(jù)比對(duì)，緊緊圍繞案涉患者手術(shù)項(xiàng)目住院總費(fèi)用、符合范圍金、實(shí)際報(bào)銷(xiāo)數(shù)額等核心數(shù)據(jù)，通過(guò)行政監(jiān)管部門(mén)監(jiān)管系統(tǒng)進(jìn)行查詢穿透，逐人逐月還原相關(guān)數(shù)據(jù)，并結(jié)合涉案醫(yī)院資金賬戶流水逐月逐年比對(duì)，形成一一對(duì)應(yīng)關(guān)系，為后續(xù)案件辦理夯實(shí)基礎(chǔ)。

同時(shí)，為排除合理懷疑、實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)指控，承辦檢察官委托司法審計(jì)機(jī)構(gòu)對(duì)涉案診療項(xiàng)目住院費(fèi)用、醫(yī)療保障基金統(tǒng)籌基金支付情況及實(shí)際發(fā)生額等進(jìn)行司法審計(jì)，最終認(rèn)定涉案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)變?cè)煸\療項(xiàng)目醫(yī)學(xué)檢測(cè)報(bào)告，騙取國(guó)家醫(yī)療保障基金4萬(wàn)余元。

協(xié)同鏈斷根

追回資金

為強(qiáng)化打擊效果，涵江區(qū)檢察院堅(jiān)持協(xié)同思維，持續(xù)加強(qiáng)與醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門(mén)的聯(lián)系，凝聚打擊醫(yī)保詐騙工作合力。

在政策把握方面，涵江區(qū)檢察院商請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門(mén)指派專(zhuān)業(yè)人員配合開(kāi)展工作，協(xié)助查閱、復(fù)制有關(guān)專(zhuān)業(yè)資料；在辦案數(shù)據(jù)方面，強(qiáng)化與醫(yī)療保障基金中心的交流，強(qiáng)化分析比對(duì)，核算醫(yī)療保障基金損失數(shù)額；在事實(shí)認(rèn)定方面，積極引導(dǎo)偵查機(jī)關(guān)有效偵查，協(xié)同偵查機(jī)關(guān)對(duì)涉案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療設(shè)備進(jìn)行調(diào)查，并向衛(wèi)健部門(mén)調(diào)取相關(guān)設(shè)備合格證書(shū)等，有力打破被告人——該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師關(guān)于診療設(shè)備故障的辯解，最終其選擇認(rèn)罪認(rèn)罰。今年1月，經(jīng)涵江區(qū)檢察院提起公訴，被告人被法院判處有期徒刑11個(gè)月、緩刑1年3個(gè)月，并處罰金1萬(wàn)元。

之后，涵江區(qū)檢察院堅(jiān)持“打擊犯罪與追贓挽損并重”的辦案理念，積極推動(dòng)醫(yī)保監(jiān)管部門(mén)追回涉案醫(yī)療保障基金，維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。目前，案涉被騙醫(yī)療保障基金以及被違規(guī)使用的醫(yī)療保障基金已被悉數(shù)追回。

共治鏈筑基

強(qiáng)化治理

針對(duì)案件暴露的日常監(jiān)管檢查力度不足、醫(yī)療保障基金政策宣傳不到位等問(wèn)題，涵江區(qū)檢察院堅(jiān)持治罪與治理并重，通過(guò)“檢察建議+法治宣傳”，將辦案職能向社會(huì)治理延伸。該院積極向醫(yī)療保障基金監(jiān)管部門(mén)制發(fā)檢察建議，推動(dòng)其不斷順應(yīng)不同政策背景下新生犯罪手法的變化，壓實(shí)監(jiān)管主體責(zé)任、提升監(jiān)管能力；堅(jiān)持誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法、同參與同普法，壓實(shí)普法責(zé)任，多渠道廣普及、多部門(mén)強(qiáng)協(xié)同。

今年以來(lái)，涵江區(qū)檢察院堅(jiān)持以案釋法，強(qiáng)化日常宣傳，依托“檢察下鄉(xiāng)”等活動(dòng)，深入社區(qū)、醫(yī)院、學(xué)校等重點(diǎn)場(chǎng)所，持續(xù)開(kāi)展醫(yī)療保障基金政策及相關(guān)法律法規(guī)的宣傳，提升宣傳的針對(duì)性和覆蓋面，營(yíng)造醫(yī)療保障基金“不敢騙、不能騙”的良好社會(huì)氛圍，持續(xù)強(qiáng)化“誠(chéng)信醫(yī)?！苯ㄔO(shè)，共同守護(hù)醫(yī)療保障基金安全。

接下來(lái)，涵江區(qū)檢察院將繼續(xù)堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，協(xié)助推進(jìn)醫(yī)保領(lǐng)域全鏈條打擊治理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障基金管理高質(zhì)量發(fā)展，確保每一分醫(yī)療保障基金都用于增進(jìn)人民健康福祉。