醫保基金作為國家為保障公民基本醫療需求設立的專項基金，有著明確的使用規范。然而，不少人對醫保資金動了歪腦筋，將本應由肇事者承擔的醫療費用，轉為由醫保基金支付。近日，福州市鼓樓區人民法院發布了一起醫保詐騙案。

案情回顧

2021年12月20日下午，陳某甲駕駛電動車至閩侯縣南嶼鎮白漫溪路時，被江某駕駛的電動車撞倒后左腳骨折受傷。陳某甲被送往福州A醫院救治，后轉至福州B醫院治療。2021年12月28日，陳某甲同其子陳某乙商議后，向醫保中心進行外傷報備，報備時隱瞞陳某甲被他人撞傷的事實，謊稱系自行摔傷住院，無第三方責任及賠償。2022年1月11日，陳某甲在福州B醫院出院時，陳某乙使用陳某甲的醫保卡刷卡結算，騙取國家醫保統籌基金41160.74元。

2022年春節前，經公安機關調解，陳某甲獲得江某賠償款共計4.5萬元。2022年7月13日，陳某乙至醫保中心申請手工報銷陳某甲2021年12月20日至2021年12月27日因外傷在福州A醫院住院期間的醫療費用。工作人員受理材料后發現異常，經核查發現陳某甲系因第三方責任交通事故受傷住院，遂不予報銷，并將相關線索移送公安機關。

2023年6月1日，陳某乙被公安機關抓獲。同日，陳某甲主動投案。2023年11月10日，陳某乙向醫保中心退還外傷報銷款41160.74元。后經檢察機關審查，因陳某甲、陳某乙犯罪行為輕微，具有自首、認罪認罰、退出違法所得的法定酌定從輕從寬處罰情節，可免除刑事處罰，決定對陳某甲、陳某乙2人不予起訴，并由公安機關移送醫保局建議依法行政處理。

福州市醫保局收到公安機關移送的《關于陳某甲、陳某乙詐騙一案違法問題移送函》后，因陳某甲、陳某乙的行為涉嫌違反《中華人民共和國社會保險法》第三十條及第八十八規定，遂進行立案調查。經對陳某甲、陳某乙進行筆錄詢問，將案件呈報審批，經審核、集體討論后，福州市醫保局作出《行政處罰事先告知書》，并送達陳某甲、陳某乙，告知對2人擬作出行政處罰的事實、理由、依據，及其享有提出陳述、申辯和要求聽證的權利。陳某甲、陳某乙申請聽證，福州市醫保局在聽證后，經審核及兩次集體討論，作出案涉《行政處罰決定書》，責令陳某甲、陳某乙退回醫保基金（已退還），并處騙取金額41160.74元的3.5倍罰款，即144062.59元。陳某甲、陳某乙不服該行政處罰決定，遂向鼓樓法院提起行政訴訟。

法院審理

騙保事實清楚，處罰于法有據

庭審中，陳某甲、陳某乙表示對自身存在違法行為沒有異議，但系因法律意識淡薄及家庭經濟困難才犯下錯誤，并非故意而為，訴請可否降低處罰費用。

庭審后，法官向陳某甲、陳某乙釋明，2人騙保的行為違反《中華人民共和國社會保險法》第三十條第二款及第八十八條規定，依法應予以處罰。根據《中華人民共和國行政處罰法》第三十七條規定，實施行政處罰，適用違法行為發生時的法律、法規、規章的規定。案涉醫保騙保行為發生在2022年1月，根據當時適用的《福州市醫療保障行政處罰裁量標準》規定，騙取醫保基金支出超過2萬元、在5萬元以下的，責令退回醫保基金，處騙取金額3.5倍罰款。故案涉《行政處罰決定書》適用的依據正確。

雖然理解陳某甲、陳某乙存在家庭困難，但家庭困難不符合《福建省醫療保障基金使用監督管理行政處罰自由裁量基準適用規定》中關于從輕或者減輕的規定的條件，故陳某甲、陳某乙訴求減少處罰金額沒有事實和法律依據。

經法官釋法析理，陳某甲、陳某乙表示愿意承擔自身錯誤行為帶來的后果，并于7月2日向法院遞交撤訴申請書，撤回訴訟。

法官說法

第三人侵權，不得用醫保基金支付醫療費用

根據《中華人民共和國社會保險法》第三十條規定，應當由第三人負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍。此案中，若由醫療保險基金替肇事者承擔損失，不僅會使社會醫保基金流失，還會降低侵權人的違法成本。若因第三人侵權造成人身損害，應在就醫時如實向醫療機構告知受傷原因，不能既向侵權人要求賠償，又隱瞞情況享受醫保報銷。若發生醫療費用應當由第三人支付，但第三人不支付或者無法確定第三人的，可以向基本醫療保險基金申請先行支付；基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。除基本醫療保險基金，社會保險基金還包括基本養老保險基金、失業保險基金等。以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，不僅要退回騙取的社會保險基金，還將面臨騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，甚至可能觸犯《中華人民共和國刑法》第二百六十六條規定構成詐騙罪，被依法追究刑事責任。

法官提醒

醫保基金事關廣大群眾的切身利益，對國家穩定發展至關重要。參保人員在享受醫療保障待遇的同時，亦有義務維護醫療保障基金持續健康發展。醫保騙保行為具有極大的社會危害性，不僅嚴重威脅醫保基金的安全穩定，更會直接損害廣大人民群眾享有的醫療保障合法權益。作為公民，應秉持誠信原則，守好道德底線，不踩法律紅線，主動學習醫保政策，增強自我防范意識，自覺抵制和堅決防范醫保騙保行為。