外購(gòu)藥指患者根據(jù)醫(yī)生建議或自行決定，通過(guò)醫(yī)院以外的渠道購(gòu)買藥品的行為。現(xiàn)實(shí)中，保險(xiǎn)公司常常以“不在特藥目錄”為由將外購(gòu)藥費(fèi)理賠申請(qǐng)拒之門外，由此引發(fā)不少糾紛。近日，漳平市人民法院審理了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案。

案情回顧

2023年4月1日，王某在某保險(xiǎn)公司處為自己投保“百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)”（商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)），保險(xiǎn)期為2023年4月1日至2024年3月31日，保障范圍包括惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金和惡性腫瘤特定藥品保險(xiǎn)金，保險(xiǎn)合同附有《惡性腫瘤特定藥品目錄》。

2023年9月5日，王某被確診為肺癌。治療期間，王某根據(jù)醫(yī)院處方在院外藥店購(gòu)買藥品A用于治療，累計(jì)支出5萬(wàn)元。后王某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司以“藥品A不在《惡性腫瘤特定藥品目錄》內(nèi)，公司不應(yīng)承擔(dān)惡性腫瘤特定藥品保險(xiǎn)金理賠責(zé)任”為由，拒絕賠付外購(gòu)藥費(fèi)5萬(wàn)元。

法院審理

符合賠付條件，應(yīng)支付購(gòu)藥費(fèi)

法院經(jīng)審理認(rèn)為，“惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”系針對(duì)被保險(xiǎn)人因治療惡性腫瘤產(chǎn)生的合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用，而“惡性腫瘤特定藥品保險(xiǎn)金”系針對(duì)《惡性腫瘤特定藥品目錄》內(nèi)藥品的專項(xiàng)保障，兩者分屬不同責(zé)任范疇。保險(xiǎn)公司以“藥品A不在《惡性腫瘤特定藥品目錄》內(nèi)”為由拒賠，混淆了兩項(xiàng)責(zé)任的邊界。《惡性腫瘤特定藥品目錄》是對(duì)“特藥責(zé)任”的范圍界定，而非對(duì)“醫(yī)療費(fèi)用責(zé)任”的限制。王某所購(gòu)藥品A系經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷后開(kāi)具處方、直接用于肺癌治療的必需藥品，屬于“合理且必要的醫(yī)療費(fèi)用”，符合“惡性腫瘤醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金”的賠付條件。

綜上，法院判決某保險(xiǎn)公司向王某支付5萬(wàn)元外購(gòu)藥費(fèi)。

法官提醒

如何避免“救命錢”被拒賠？

1. 投保時(shí)細(xì)審條款。如果合同中包含“特定藥品目錄”，務(wù)必向保險(xiǎn)公司索要完整清單，并了解目錄外藥品的賠付規(guī)則。

2. 治療中留存證據(jù)。確保處方上明確注明藥品名稱、用量及外購(gòu)原因，保存正規(guī)藥店開(kāi)具的發(fā)票，確保藥品信息與處方一致。

3. 遇拒賠依法維權(quán)。遭遇拒絕理賠的情況時(shí)，先與保險(xiǎn)公司進(jìn)行溝通，要求其書(shū)面說(shuō)明拒賠理由，必要時(shí)可向法院提起訴訟，通過(guò)法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。