醫療險拒賠外購藥費，是否合理？ 法院：合理且必要的費用應賠付

外購藥指患者根據醫生建議或自行決定，通過醫院以外的渠道購買藥品的行為?，F實中，保險公司常常以“不在特藥目錄”為由將外購藥費理賠申請拒之門外，由此引發不少糾紛。近日，漳平市人民法院審理了一起人身保險合同糾紛案。

案情回顧

2023年4月1日，王某在某保險公司處為自己投保“百萬醫療險”（商業補充醫療保險），保險期為2023年4月1日至2024年3月31日，保障范圍包括惡性腫瘤醫療費用保險金和惡性腫瘤特定藥品保險金，保險合同附有《惡性腫瘤特定藥品目錄》。

2023年9月5日，王某被確診為肺癌。治療期間，王某根據醫院處方在院外藥店購買藥品A用于治療，累計支出5萬元。后王某向某保險公司申請理賠，某保險公司以“藥品A不在《惡性腫瘤特定藥品目錄》內，公司不應承擔惡性腫瘤特定藥品保險金理賠責任”為由，拒絕賠付外購藥費5萬元。

法院審理

符合賠付條件，應支付購藥費

法院經審理認為，“惡性腫瘤醫療費用保險金”系針對被保險人因治療惡性腫瘤產生的合理且必要的醫療費用，而“惡性腫瘤特定藥品保險金”系針對《惡性腫瘤特定藥品目錄》內藥品的專項保障，兩者分屬不同責任范疇。保險公司以“藥品A不在《惡性腫瘤特定藥品目錄》內”為由拒賠，混淆了兩項責任的邊界?！稅盒阅[瘤特定藥品目錄》是對“特藥責任”的范圍界定，而非對“醫療費用責任”的限制。王某所購藥品A系經醫療機構診斷后開具處方、直接用于肺癌治療的必需藥品，屬于“合理且必要的醫療費用”，符合“惡性腫瘤醫療費用保險金”的賠付條件。

綜上，法院判決某保險公司向王某支付5萬元外購藥費。

法官提醒

如何避免“救命錢”被拒賠？

1. 投保時細審條款。如果合同中包含“特定藥品目錄”，務必向保險公司索要完整清單，并了解目錄外藥品的賠付規則。

2. 治療中留存證據。確保處方上明確注明藥品名稱、用量及外購原因，保存正規藥店開具的發票，確保藥品信息與處方一致。

3. 遇拒賠依法維權。遭遇拒絕理賠的情況時，先與保險公司進行溝通，要求其書面說明拒賠理由，必要時可向法院提起訴訟，通過法律途徑維護自身權益。